Des politiques de santé couronnées de succès

 

Médecine factuelle : les règles d'Ottawa applicables au diagnostic des lésions de la cheville, Canada

Utiliser les indicateurs de qualité pour améliorer les résultats – exemple de l’Ontario, Canada

ActNow British Columbia, la démarche adoptée à l’échelle de toute l’administration au Canada

La rémunération en fonctions des performances (P4P) : l'expérience de l'Australie et de la Corée

Bilans de santé obligatoires et activité de conseil au Japon

Maîtriser les dépenses publiques de produits pharmaceutiques au Mexique

Gains d'efficience résultant de la coordination des soins entre les hôpitaux et les services de santé collectifs en Norvège

Quels sont les éléments qui comptent, quelle est l'origine des crédits affectés à la santé, et comment ceux-ci sont-ils dépensés ? Le cas des Pays-Bas

Médecine factuelle : les règles d'Ottawa applicables au diagnostic des lésions de la cheville, Canada

Les règles d'Ottawa applicables au diagnostic des lésions de la cheville (OAR) offrent des lignes directrices très simples pour aider les urgentistes à décider s'il y a lieu de recourir à la radiographie pour des patients victimes d'un traumatisme à la cheville. Avant l'adoption de ces règles, les patients présentant des blessures à la cheville étaient systématiquement adressés au service de radiologie, même si dans 15 % des cas seulement, un cliché était effectivement nécessaire. Des études ont montré que les OAR pouvaient réduire de 30 à 40 % le taux de clichés inutiles. Certaines études cliniques ont également montré que l'application de ces règles aux enfants pouvait entraîner une réduction de 25 % de l'exposition des jeunes patients aux rayons X. Des essais cliniques ont révélé que ces règles étaient efficaces parce qu'elles permettaient de réduire le recours aux examens radiologiques de la cheville, le délai d'attente pour recevoir le traitement ainsi que les coûts, sans entraîner de sous-diagnostic des fractures, ni de mécontentement des usagers. Selon les estimations, aux États-Unis, les économies réalisées oscillent entre 614 226 USD et 3 145 910 USD pour 100 000 patients, suivant le montant facturé pour la radiographie. Au Canada, toujours d'après les estimations, l'économie réalisée est de l'ordre de 730 145 CAD pour 100 000 patients. Ces règles avaient été mises au point pour les blessures à la cheville et au pied mais, aujourd'hui, il existe des règles analogues pour d'autres lésions, notamment les règles d'Ottawa applicables en cas de blessure au genou.

 

Utiliser les indicateurs de qualité pour améliorer les résultats – exemple de l’Ontario, Canada

Face à des taux de mortalité à l’hôpital après IAM supérieurs à la moyenne en Ontario, l’Ottawa Heart Institute et ses partenaires ont décidé de prendre des mesures. Ainsi, l’Institut a réuni des représentants clés du secteur hospitalier, du secteur paramédical et du ministère de la Santé pour élaborer un nouveau protocole de soins pour l’IAM. Les facteurs essentiels pour diminuer les délais avant la prise en charge médicale, condition préalable indispensable pour réduire le taux de mortalité après IAM, sont les suivants : accès direct au centre de cathétérisme plutôt qu’aux services d’urgence pour les patients concernés et formation du personnel paramédical afin qu’il soit en mesure de reconnaître les signes d’un infarctus à partir d’un électrocardiogramme.

 

ActNow British Columbia, la démarche adoptée à l’échelle de toute l’administration au Canada

ActNowBC, en Colombie britannique, est une démarche innovante entreprise à l’échelle de l’ensemble de l’administration pour promouvoir la santé, qui fixe des objectifs à long terme (2005-15) vis-à-vis des principaux facteurs de risque. L’objectif est de concevoir et de promouvoir des programmes, dans tous les secteurs de la société, qui facilitent le choix d’un mode de vie plus sain, qui renforcent les capacités nécessaires pour aboutir à des collectivités en meilleure santé, plus durables et plus viables sur le plan économique et qui diminuent les pressions exercées sur le système de soins de santé. L’initiative ActNowBC repose sur quatre piliers : activité physique, alimentation saine, lutte contre le tabagisme et consommation d’alcool responsable, en particulier durant la grossesse.
Toutes les administrations de la Colombie britannique doivent envisager leur mandat sous l’angle de la promotion de la santé et proposer des services favorisant la création d’environnements sains, selon les quatre axes indiqués plus haut. Les ministères travaillent en partenariat avec les collectivités locales, les organisations non gouvernementales et les acteurs du secteur privé pour étendre la responsabilité de la santé de la population au delà du secteur de la santé.

 

La rémunération en fonctions des performances (P4P) : l'expérience de l'Australie et de la Corée

Les autorités australiennes offrent des incitations financières aux parents et aux prestataires de services de vaccination pour renforcer les résultats de la vaccination des enfants. Depuis la mise en place du programme d'incitations à la vaccination par les généralistes (General Practice Immunisation Incentives Scheme) en 1998, la couverture vaccinale moyenne est passée de 76 % à 92 % environ.
En Corée, l'Agence d'examen de l'assurance maladie (HIRA) a élaboré ce qu'il est convenu d'appeler le Programme d'incitation à la valorisation en 2007. Ce dispositif de rémunération fondée sur la performance englobe 43 hôpitaux tertiaires auxquels il est demandé d'améliorer le traitement de l'infarctus aigu du myocarde (en se fondant sur 7 indicateurs dont la rapidité de la reperfusion myocardique, la mortalité clinique et l'administration d'aspirine) et de réduire le nombre de césariennes pratiquées « inutilement ». Les hôpitaux affichant de hautes performances et ceux dont la performance s'est améliorée devaient recevoir des incitations financières à partir de la deuxième année d'application du programme, tandis que des pénalités pour performances médiocres commençaient à être appliquées à partir de la troisième année. A ce jour, le programme a entraîné une amélioration de 1.68 % de l'indicateur de qualité concernant l'infarctus du myocarde, et une diminution de 0.6 point de pourcentage du taux de césariennes, ainsi qu'une économie de 1.8 milliards KRW.

 

Bilans de santé obligatoires et activité de conseil au Japon

Au Japon, le système des bilans de santé et des conseils en santé impose aux organismes d’assurance-maladie de mettre en place des dispositifs de dépistage et de conseil dans le but de prévenir les maladies induites par le mode de vie. Ce programme est ciblé sur le « syndrome métabolique » chez les plus de 40 ans. Les personnes diagnostiquées comme atteintes par le syndrome métabolique ou qui présentent des risques de le développer lors de l’examen de santé bénéficient de conseils de santé afin d’encourager un changement de comportement et une amélioration du mode de vie. Une amélioration du mode de vie peut contribuer à une meilleure qualité de vie et à une réduction de la croissance des dépenses de santé à moyen-long terme. Une évaluation préliminaire donne à penser que le programme a, en effet, permis de réduire le nombre de personnes présentant un syndrome métabolique, ou à risque élevé de présenter ce syndrome, après 6 mois de suivi.

 

Maîtriser les dépenses publiques de produits pharmaceutiques au Mexique

Les dépenses de produits pharmaceutiques représentent 24 % des dépenses de santé totales au Mexique. Des mesures destinées à contenir les dépenses et à réaliser des gains d'efficience ont été récemment adoptées dans ce secteur, et ont apparemment commencé à porter leurs fruits. Depuis 2008, une commissions intergouvernementale coordonne l'achat et négocie les prix maximums de produits pharmaceutiques brevetés ainsi que d'autres intrants sanitaires figurant dans le Registre national des médicaments essentiels. Cette commission élabore également des recommandations concernant les pratiques de prescription. Ces mesures ont débouché sur 310 millions USD d'économies en 2009. Le Mexique a réalisé 265 millions USD d'économies supplémentaires en 2009 en imposant à ses États fédérés d'appliquer certains critères en matière de fourniture, de distribution et d'utilisation rationnelle des produits pharmaceutiques couverts par le régime d'assurance-maladie de base (Seguro Popular), qui vise les personnes dépourvues de couverture santé.

 

Gains d'efficience résultant de la coordination des soins entre les hôpitaux et les services de santé collectifs en Norvège

Une amélioration de la coordination des soins entre les hôpitaux et les services de santé collectifs a contribué à des prestations de meilleure qualité et à moindre coût à Trondheim. Afin de permettre une sortie rapide des patients de l'hôpital, le service Søbstad Helsehus emploie un personnel médical plus nombreux qu'il n'est d'usage dans un établissement de long séjour. Les patients y sont mieux soignés que d'autres personnes ayant des besoins similaires qui sont prises en charge dans une structure plus classique
– ainsi que l'illustrent, par exemple, un taux de réadmission plus faible (19 % contre 36 %) et des taux de mortalité à un an plus bas (8 % contre 31 %). Après six mois de séjour au service Søbstad, un quart des patients étaient en mesure de vivre de manière autonome, alors que 10 % seulement des personnes traitées en milieu hospitalier étaient dans ce cas. En outre, le coût du séjour à Søbstad était nettement inférieur. Ces résultats et d'autres conclusions similaires laissent entrevoir les gains d'efficience pouvant résulter d'une meilleure coordination des soins, par exemple au point d'articulation entre les hôpitaux et les services de santé collectifs. Dans le livre blanc de 2010 intitulé « La réforme de la coordination » sont proposées des mesures destinées à « prodiguer le traitement approprié au bon endroit et au bon moment ». Cette réforme doit permettre de remédier aux trois principaux problèmes soulevés par le système de santé norvégien : la coordination insuffisante des services de santé offerts aux patients ; l'inadéquation des initiatives de prévention des maladies ; et le manque d'adaptation aux évolutions épidémiologiques liées aux changements démographiques.

 

Quels sont les éléments qui comptent, quelle est l'origine des crédits affectés à la santé, et comment ceux-ci sont-ils dépensés ? Le cas des Pays-Bas

On oppose souvent les systèmes de santé intégrés s'appuyant sur un financement par le budget de l'État et sur des prestataires du secteur public à des systèmes financés par le revenu procuré par les primes d'assurance. Un des avantages du système intégré est qu'il facilite la maîtrise des coûts (par exemple, en appliquant des plafonds budgétaires aux dépenses selon une approche descendante sans avoir à renégocier les accords avec les différents prestataires ni établir de coordination entre les différents organismes d'assurance). Mais s'il est vrai que certains systèmes fondés sur l'assurance comptent parmi les plus dépensiers de la zone OCDE, d'autres dépensent moins que la moyenne de l'OCDE. L'expérience des Pays-Bas conduit à penser que ce sont les incitations auxquelles sont soumis les assureurs et les prestataires
– telles que le mode de rémunération de chaque prestataire et de formulation des arrangements contractuels conclus avec les prestataires – et non l'origine des fonds, qui déterminent la plus ou moins grande facilité de maîtrise des dépenses. Les Pays-Bas se sont dotés d'un système de maîtrise des coûts qui a largement prouvé son efficacité pendant les années 80 et 90 tout en disposant d'un système de santé du type sécurité sociale. Par contre, au cours de ces 10 dernières années, ce pays a entrepris de rémunérer les différents prestataires à l'acte (dans l'idée que cela permettrait de raccourcir les listes d'attente), et a observé une augmentation rapide des dépenses. Aux États-Unis, les systèmes d'assurance-santé intégrés tels que ceux de la Fondation Kaiser ou du Secrétariat aux anciens combattants ont offert à des équipes de professionnels de la santé des incitations à la coordination et à l'efficience des soins. Si l'on veut savoir quel système offrira le meilleur rapport qualité-prix, il est préférable d'examiner la manière dont les fonds sont dépensés et la nature des incitations offertes aux prestataires et aux usagers et non de rechercher un modèle « idéal ».